ALLUCE VALGO


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L'alluce valgo è una patologia acquisita dell’avampiede. Spesso vi è familiarità ed il rapporto fra sesso femminile e quello maschile è circa di 5 a 1.
 
Il problema nasce quando, durante la fase finale propulsiva del passo, l'alluce non è stabilizzato al suolo (ad esempio per un piede piatto o per una insufficienza del tibiale posteriore) e quindi tende a deviare e ruotare cioè a pronare.
In fase di propulsione inoltre l'alluce devia lateralmente, l'avampiede si allarga a ventaglio, il primo metatarso si adduce, gli altri metatarsi si abbassano e vanno incontro ad sovraccarico funzionale.
Nel tempo in genere il quadro si aggrava, per un’artrosi dell'articolazione metatarso-falangea, una lussazione dei sesamoidi, un progressivo ipercarico sulle teste metatarsali, una deformità quindi a martello del secondo e terzo dito.
 
L'indicazione chirurgica non è in nessun caso estetica ma si pone in caso di dolore persistente, presenza di borsite (cioe’ rigonfiamento, la cosiddetta cipolla…), callosità plantari, intolleranza alla calzatura.
 
Nell'alluce valgo giovanile, di tipo malformativo, caratterizzato da un piede piatto, un metatarso addotto ed una testa del primo metatarso affusolato, si consiglia di operare dopo i sedici anni cioè a fine dell'accrescimento scheletrico.
 
Nell'alluce valgo dell'adulto, caratteristico delle giovani donne (40 anni) spesso con familiarità, in associazione a metatarsalgia, con significativa limitazione nell'uso di calzature e nello sport è inutile aspettare per operare, perché’ la situazione peggiora ed i presidi non chirurgici (tutori, divaricatori notturni) sono inutili.
Rinviando l'intervento infatti aumenta l’evoluzione della deformità, che causa usura dell’articolazione, con artrosi e compromissione del risultato finale dopo la chirurgia.
 
Nell'alluce valgo post-menopausale, la deformità del valgismo si associa a deformità artrosiche. L'indicazione chirurgica si pone per presenza di dolore, borsite, carico alterato, il comunemente presente dito a martello.
 
L'alluce valgo della terza età infine si caratterizza per l’artrosi associata, l'aspetto a triangolo del piede, la quasi costanza di patologie associate del secondo e terzo dito. Si opera solo se doloroso o se rende impossibile l'uso di calzature accettabili.
 
In letteratura sono descritte oltre 60 tecniche chirurgiche per l'alluce valgo, il che spiega come non esista una sola tecnica idonea. Il problema non è di tencica ma di indicazione!!

L’obiettivo è la ricostruzione della struttura ossea ed il suo riallineamento. Viene quindi eseguita una sezione ossea (osteotomia) dopo aver diminuito la parte sporgente. La testa metatarsale è riportata nella sua posizione corretta e funzionale ovvero sopra i sesamoidi.
 
Molto importante per la scelta della tecnica migliore è un corretto planning preoperatorio con delle radiografie dei piedi in carico sulle quali tracciare gi angoli  intermetatarsali, cioè l’angolo che si crea tra il fra il primo ed il secondo metatarso.
 
La Chirurgia mini-invasiva (MIS) è molto innovativa nella Chirurgia Ortopedica moderna. Si fa in tutti i distretti dall’anca al piede.
Per l'alluce valgo vi sono due tecniche miniinvasiva oggi utilizzate:
-la tecnica percutanea sec. Bosch/SERI che consiste in una piccola incisione, in un osteotomia dell'osso con una piccola fresa, lo spostamento della testa metatarsale e la sua stabilizzazione con un filo di acciaio (2,2 mm) che esce dall'alluce a fianco dell'unghia per stabilizzare l'osteotomia. Il filo viene poi rimosso dopo 5 settimane. Nel frattempo si deambula con una calzatura ad appoggio posteriore. Per questa tecnica sono riferiti ottimi risultati da Autori autorevoli per alluci valghi moderati e gravi.
-la tecnica percutanea sec. Isham, indicata in alluci valghi lievi, consiste nell'introduzione di frese che asportano l'osso in eccesso attraverso piccoli fori nella pelle. L’intervento viene eseguito sotto controllo radiologico diretto e consente di sezionare l'osso senza danneggiare le parti molli. Si eseguono cosi’ osteotomie di sottrazione o di riallineamento, che vengono mantenute stabili con bendaggio. Si puo’ camminare da quasi subito e in genere l'intervento e’ poco doloroso.
Questa tecnica introdotta dall’americano Isham e dallo spagnolo DePrado in Italia sta trovando spazio in molti chirurghi, e si presenta promettente’ per la patologia delle dita minori e dei metatarsi, e solo nell'alluce valgo lieve. A fronte della miniinvasività può residuare una recidiva della deformità indipendente dalla tecnica chirugica e dall'atto tecnico operatorio.

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Altro punto importante è l’anestesia. La Chirurgia dell'alluce valgo si fa con anestesie periferica (anestesia spinale selettiva o blocchi periferici) ma mai in locale.
A ognuna di queste anestesie puo’ essere associata una specie di addormentamento, per poter essere piu’ rilassati in sala operatoria durante l'intervento.
 
Non esistono periodi dell'anno più o meno indicati per questa chirurgia, anche se il consiglio e’ di non operarsi a ridosso dell'estate (luglio/agosto) perchè il piede si gonfia, suda e la cute puo’ soffrire.
 
Se l'intervento riguarda solo l'alluce dopo sette giorni di riposo a gamba alta e scarico si passa per quattro settimane ad una scarpa postoperatoria a tacco posteriore, che consente di muoversi, camminare, spostarsi, ma non guidare, Dopo il controllo a un mese, il paziente puo indossare una scarpa comoda ed iniziare una eventuale fisioterapia (anche se non sempre serve). Dopo l'intervento infatti e’ importante eseguire subito esercizi attivi di flesso-estensione della caviglia, muovere e mantenere attivo l'arto, automanipolarsi l'alluce operato. Insomma promuovere una riabilitazione precoce. Tuttavia nei pazienti piu’ anziani, con flebopatia o con componente artrosica, la fisoterapia e’ importante per accelerare i tempi di recupero.
Le attivita’ lavorative sedentarie sono concesse senza problemi ma attenzione se si fa un lavoro in piedi per molte ore. A 90 giorni circa il piede e’ in genere ben guarito, si puo’ iniziare a fare tutto, anche sport.
 
 
Infine ogni tipo di chirurgia ha dei rischio di complicanze o di insuccesso. L'alluce valgo si forma per una predisposizione congenita e la deformita’ e’ presente da anni e ha gia’ creato dei danni articolari. Alcune complicanze sono prevedibili e quindi si attua una profilassi: le trombosi venose profonde e le infezioni. Altre come le sofferenze cutanee, le flebiti sono più frequenti in pazienti con artrite reumatoide in cura con cortisonici, fumatori o pazienti anziani. L’edema, il gonfiore persistente sono spesso presenti in soggetti con insufficienza venosa e linfatica, ma in genere transitori. La disestesia della zona operata, anch’essa transitoria, si risolve nel giro dei sei mesi, massimo un anno. Gli inestetismi, i cheloidi, le aderenze superficiali e  profonde delle ferite, possono avvenire e dipendono molto da fattori individuali. Si possono prrvenire con massaggio di scollamento, pomate specifiche, protezione dal sole. L’ipocorrezione o recidiva parziale, rara può essere prevenuta con un tutore notturno per i primi sei mesi e può essere comunque ripresa con una semplice osteotomia falangea direzionale percutanea tipo Akin. L’ipercorrezione o alluce varo post-chirurgico, l’alluce flesso, o l’alluce a griffe sono invece complicanze possibili nell’1% circa dei casi indipendenti dalla tecnica chirurgica e correlate a caratteristiche individuali. La pseudoartrosi (cioè il non consolidamento), o lo spostamento della osteotomia possono avvenire per trauma, caduta accidentale, scarsa tenuta del mezzo di sintesi, scarsa qualita’ ossea. 

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